Зачем спортсменам стельки?

Нечаев Владимир Ильич. Врач высшей категории. Один из наиболее опытных спортивных врачей России. В 1977 г. окончил отделение спортивной медицины тартуского госуниверситета (Эстония), в 1987 г. – аспирантуру ГЦОЛИФКа, мастер спорта по марафонскому бегу. С 1978 по 2000 г. – врач сборных команд СССР и России по марафону, спортивной ходьбе, триатлону. Автор более сотни научных и научно-популярных статей, соавтор нескольких книг и изобретений в области физиологии выносливости, травматологии и ортопедии. Сертифицирован по специальностям: спортивная медицина и ЛФК, мануальная терапия, травматология и ортопедия. В настоящее время главный врач клиники «Стопа, спина, осанка» в г. Черноголовке МО 

Теория слабого звена.

Зачем спортсменам стельки? Стандартный ответ: «Для поддержки сводов и профилактики плоскостопия». Однако для атлета «профилактика плоскостопия» – это лозунг «ни о чём». Защита от травм и перегрузок – уже теплее. Повышение скорости, выносливости, координации, рекорды и победы – вот главные цели спортсмена-профессионала, но причём здесь какие-то стельки? Так думали все мы, врачи и тренеры сборной лет тридцать назад.

В области ортезирования в последние десятилетия на смену старым воззрениям (жёсткие «стельки-супинаторы», ориентированные только на поддержку сводов) пришла революционная концепция функциональной коррекции биомеханики стопы / нижней конечности.

Сегодня уже доказано, что высокотехнологичные ортопедические стельки (ортезы стопы) обеспечивают улучшение техники движений, экономичности бега, координации, но главное – защиту от множества типичных травматических повреждений наших ног, в основе которых лежат перегрузки. Но обо всём по порядку.

Работа врача в сборной команде страны образца 70-80-ых годов требовала полной самоотдачи, профессиональная беспомощность не прощалась. Однако в ряде ситуаций руки просто опускались. Продолжительность лечебного эффекта оставляла желать лучшего. Бывало, лечишь-лечишь у Иванова «колено», у Петрова «ахилл», у Сидорова «пятку». Используешь самые новейшие мази, таблетки, инъекции. Изобретаешь всевозможные «заживляющие» коктейли. Как правило, боль отступает, спортсмен возвращается в строй, постепенно выходит на прежний уровень нагрузок, а через неделю-другую – всё то же самое. Какой-то замкнутый круг! С опытом пришло понимание, что лечение микротравм перегрузки только с помощью «фармы» – это борьба с ветряными мельницами. Очевидно, есть какие-то глубинные, «механические» причины, определяющие постоянные рецидивы повреждений конкретной локализации. Почему у Иванова в первую очередь летит колено, у Петрова – ахилл, у Сидорова – пятка? Практика показывала, что даже самая продвинутая «фарма» никак не влияла на эти внутренние причины, а лечила только следствия (симптоматическая терапия посттравматического воспаления). Опытные тренеры объясняли такие рецидивирующие травмы понятием «слабого звена»: дескать, у каждого человека есть своя «ахиллесова пята». Такого объяснения мне было мало. Было ясно, что хронические травмы – это результат постоянных перегрузок, но чем определяется локализация «слабого звена» в каждом конкретном случае? Логика подсказывала, что ключ к разгадке может лежать в индивидуальных особенностях строения тела и техники специфических движений.

 Для врача, работающего с легкоатлетами, клиника – это обочина шоссе и дорожки стадиона. Приходилось часами простаивать на тренировках или бегать вместе с подопечными, наблюдая за ними «изнутри». Постепенно такой визуальный контроль стал приносить свои плоды. По характерной технике движений я научился узнавать любого из моих пациентов чуть ли не за километр. Это были «сливки», беговая и ходоковская элита страны, но каждый из атлетов обладал своим неповторимым рисунком движений. С одной стороны, я знал проблемные зоны спортсменов, а с другой – мог оценивать характерные особенности их техники.

Постепенно становилось очевидным, что конкретные жалобы атлетов тесно взаимосвязаны с определёнными индивидуальными особенностями техники бега/ходьбы. Личный беговой опыт и знания анатомии подсказывали, что техника движений спортсмена во многом зависит от особенностей работы его стопы и голени. Однако о стопе я как молодой врач знал только то, что она бывает «плоской», «полой» и «нормальной». Как влияют особенности стоп на осанку, походку человека и специфику конкретных травм, к сожалению, в наших вузах не преподаётся.

Культ стопы доктора Воробьёва.

В 80-е главный врач сборной, Григорий Петрович Воробьёв, диктатор, безраздельно правивший в л/атлетике более 30 лет, поддерживал культ стопы. Автору не раз приходилось на сборах присутствовать при осмотрах молодых «дарований», когда многоопытный и прозорливый Григорий Петрович делал безапелляционный вердикт: «Ничего не получится – своды просели, стопа слабая. Домой!…» Тренеры боялись и втайне люто ненавидели Гришу с его «слабой стопой», но в долговременной перспективе он, как правило, оказывался прав. Однако и мудрый Григорий Петрович в помощь тренерам мог дать только общие слова: «Закачивайте своды…» Вот и все рекомендации. В отечественной спортивной и поликлинической медицине всё многообразие возможных недостатков стоп обычно сводится к высоте их сводов, к одному суррогатному диагнозу – «плоскостопие». В то же время, где расположены те самые «своды», отчего они «проседают» и как их «закачивать», большинство спортсменов, тренеров и врачей знают весьма приблизительно.

Выделяют три основных свода стопы: поперечный (TA) и два продольных – медиальный или внутренний (MLA) и латеральный или наружный (LLA). По функциональному предназначению MLA– это в основном «рессорный», а LLA– «грузовой» своды стопы. Основную клиническую симптоматику дают внутренний продольный (MLA) и поперечный своды стопы.

Вследствие технической сложности высоту дуг сводов не меряют напрямую. Сводчатость стоп принято оценивать косвенно, по изгибам отпечатка, оставляемого стопой на плоскости опоры (например, на стекле специального прибора – плантоскопа или же на полу, мокрой стопой).

В норме стопа должна в среднем отделе опираться на наружный «грузовой» свод, причём ширина опорной зоны не должна превышать 1/3 ширины стопы. При уплощении «рессорного» свода (внутреннего продольного) Iстепени ширина этой зоны выходит за пределы 1/3, при IIстепени – за пределы 2/3 ширины стопы. При продольном плоскостопии IIIстепени опорная зона среднего отдела занимает всю ширину стопы. Напротив, при чрезмерной высоте сводов («полой стопе») стопа будет опираться только на пятку и передний отдел, средний отдел вообще не будет контактировать с плоскостью опоры.

Все мы рождаемся плоскостопными. Своды стопы, как и изгибы позвоночного столба, начинают формироваться с началом прямохождения. В норме к 7-9 годам своды ребёнка должны приобретать рельеф, характерный для нормальной стопы взрослого человека. Однако, как в детстве, так и в подростковом возрасте под влиянием различных средовых факторов, врождённых предпосылок и/или эндокринных перестроек эта благополучная картина может существенно меняться.

Опущение сводов может происходить по двум сценариям. Первый – это чисто структурное снижение арок сводов стопы. При ежедневных нагрузках, превышающих упруго-эластические свойства связочного аппарата, происходит постоянное «проседание» арочных конструкций сводов стопы по вертикали. Высота сводов постепенно снижается, а опорная зона среднего отдела стопы расширяется. В результате формируется стойкое уплощение сводов стопы. Характерные симптомы при прогрессирующем уплощении – тянущие боли в медиальном продольном своде и/или в икроножных мышцах после тренировки.

Другой, гораздо более частый сценарий – снижение высоты медиального продольного свода за счёт углового отклонения среднего и заднего отделов стопы к средней линии тела.

При повышенной гибкости и/или слабости связочного аппарата голеностопного и подтаранного суставов пятка легко отклоняется от вертикали, возникает так называемая вальгусная установка стопы.

Повышенная гибкость и сопутствующая вальгусная позиция стоп – весьма частое явление среди детей и подростков. Однако эта позиционная установка стоп может закрепляться и переходить во взрослую жизнь. На представленном рисунке (известная фигуристка в возрасте 13 лет) видно, как на левой стопе вследствие чрезмерного отклонения кнутри внутренний продольный свод полностью лёг на плоскость опоры. На правой стопе, где вальгусное отклонение меньше, сводчатость ещё сохраняется.

Такое угловое отклонение стопы перераспределяет вес тела с «грузового» (наружного) на «рессорный» (внутренний) свод стопы. Это ведёт вначале к функциональному (только в момент опоры), а в последующие годы – к фиксированному (структурному) опущению медиального продольного свода и формированию плоско-вальгусной стопы.

Во избежание терминологической путаницы следует отметить, что в ортопедии принято называть само движение стопы в зависимости от направления «пронацией» или «супинацией» (при чрезмерности этих движений добавляется приставка «гипер-»), а положение, которое принимает стопа в результате этих движений – соответственно вальгус- либо варус-позиция. Поэтому в определённых ситуациях термины «плоско-вальгусные стопы» и «гиперпронированные стопы» равнозначны.

По данным литературы, люди с избыточной гибкостью приблизительно в 90 % случаев имеют плоско-вальгусные стопы. Особенно отличаются гибкостью лица женского пола. Если спортсмен без разминки, не сгибая коленей, может легко достать ладонями пол – его природная гибкость повышена. У людей с врождённой гибкостью и гипермобильностью суставов количество волокон легко растяжимого белка эластина в сухожильных тканях гораздо больше нормы. Гибкость – хорошее качество, однако нашему телу для жизни требуется баланс: как гибкость, так и определённая степень стабильности. Повышенная гибкость хороша только при сильном и сбалансированном мышечно-сухожильном «корсете» суставов. В противном случае имеет место чрезмерная степень свободы в суставных сочленениях – нестабильность или «разболтанность» суставов. В результате легко возникают патологические несоосности: угловые отклонения осей стопы, голени и бедра от общей оси конечности. 

Позицию стоп проще всего оценивать по отклонению средней линии пятки от оси ахиллова сухожилия. В идеале, в непринуждённой позе «стоя», наши пятки должны находиться в околовертикальной позиции (±5 °), а при опоре на одну ногу слегка смещаться в сторону супинации или пронации (в зависимости от фазы шагового цикла). Однако в жизни это не так. Уже в покое нередко мы можем наблюдать выраженную и, как правило, асимметричную пронацию пяток (до 15-20 °).

В спорте нередко можно видеть, как в юношеском возрасте подростки пытаются слепо копировать объёмы тренировочных работ взрослых атлетов. Ни к чему хорошему это не приводит. Своды стопы, как правило, не выдерживают экстремальных нагрузок и проседают, теряя свои рессорные и толчковые свойства. Возникает та самая «слабая стопа». Напротив, уже при «созревших» сформировавшихся сводах регулярные физические нагрузки воспринимаются стопой как тонизирующий фактор, поддерживающий её функциональные возможности на высоком уровне.

Так, по нашим наблюдениям (Нечаев В.И., Никитина Т.М., 2006) из трёх групп спортсменов (теннисисты-подростки, теннисисты-мастера и великовозрастные бегуны-сверхмарафонцы) со сходными объёмами тренировочных нагрузок в часах  (14-16 час/нед.) бегуны имели наиболее «нормальные» стопы (84,0 %). У теннисистов-мастеров доля «нормальных» стоп составляла 72,4 %, у теннисистов-подростков – только 54,0 %. Основное различие между этими группами было в возрасте начала спортивной специализации. К 8-10 годам спортсмены-теннисисты, как правило, тренировались 6 раз в неделю (по 2 тренировки в день), а стаж занятий уже составлял 4-6 лет. Напротив, бегуны начинали серьёзно увлекаться длительным бегом, как правило, после 17-18 лет, когда своды их стоп уже окончательно оформлялись.

Основы функциональной недостаточности стоп закладываются в детско-юношеском возрасте и следуют за атлетом в его взрослую жизнь, нередко лимитируя дальнейший рост мастерства и продолжительность спортивной карьеры. На определённых этапах спортивного совершенствования экстремальные нагрузки «выбраковывают» атлетов с ослабленными звеньями опорно-двигательного аппарата. Большинство подростков с недостатками стоп не добираются до вершин спортивного мастерства и заканчивают свою спортивную карьеру годам к 20.

Доктор Воробьёв был абсолютно прав – не стоит рисовать радужные перспективы 18-летним атлетам-вундеркиндам, если их стопы уже «убиты».

Не следует думать, что уплощение сводов проявит себя обязательно травмами самой стопы. В некоторой литературе даже используется термин «асимптоматичное плоскостопие» (V.S. Mosca, 2009), когда пациент с плоскостопием не предъявляет жалоб на стопу как таковую. Однако недостатки стоп могут проявить себя проблемами в далеко отстоящих звеньях опорно-двигательного аппарата: в конечном итоге, всё наше тело опирается на стопы. В 2001 году молодой перспективный атлет-барьерист обратился ко мне по поводу периодических болей в коленях. Его стопы были абсолютно плоскими. Были сделаны стельки Формтотикс с минимальной коррекцией сводов, боли в коленях вскоре исчезли. На протяжении нескольких последующих лет спортсмен успешно тренировался и выступал на международных стартах, ему удалось стать даже чемпионом мира в закрытых помещениях. Через несколько лет эксплуатации стельки были утеряны, а спортсмен забыл об их благотворном влиянии. В 2008 году, накануне Олимпиады в Пекине этот атлет снова нашёл автора этих строк. В трудные минуты (как это часто и бывает) спортсмен вспомнил доктора и его индивидуальные стельки, которые когда-то сильно помогли ему с коленями. Как оказалось, хронические, рецидивирующие боли уже несколько лет не давали ему полноценно тренироваться и выступать: с годами плоская стопа всё-таки сделала своё «чёрное дело». В такой запущенной ситуации помочь мог уже только скальпель хирурга.

И, тем не менее, нельзя все недостатки стоп сводить чисто к высоте их сводов. Нередко само по себе своды по высоте могут быть «нормальными», но позиционная установка стоп далека от оптимальной, как это представлено на фото. В данном случае, судя по отпечаткам подошвенной поверхности стоп – это полые стопы, а по наклону пяток и смещению среднего отдела – это вальгусные стопы. Для подобных, нередко встречающихся стоп наиболее подходит термин «псевдополая» стопа.

Проблем, порождаемых такими стопами с выраженной нестабильностью, ничуть не меньше, чем у «плоских» или «уплощённых».

Сводчатость стоп – это только анатомическая характеристика. Понятие «слабая стопа», прежде всего, отражает функциональную несостоятельность стоп. Именно функциональные недостатки стоп дают целый «букет» повреждений нижних конечностей, таза и позвоночного столба. Эти недостатки и являются основной целью коррекции ортезами стопы.

Конечно, функция и структура тесно взаимосвязаны. Нагрузка формирует своды стопы, но в последующем структурные изменения предопределяют функциональные возможности наших стоп. В целом принято считать, что стопы с «нормальными» сводами потенциально менее травмоопасны и механически более эффективны, чем «уплощённые» либо «полые» стопы.